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如何对会阴裂伤治疗

时间:2019-07-23 作者:admin 来源:孕妇网
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会阴撕裂一般情况下是指在分娩的过程中,胎儿过大或者是胎儿分娩不出来,助产士对产妇会阴实施的一种快速分娩胎儿的手术,分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法,修补时...

会阴撕裂一般情况下是指在分娩的过程中,胎儿过大或者是胎儿分娩不出来,助产士对产妇会阴实施的一种快速分娩胎儿的手术,分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法,修补时间应在胎盘娩出后,在患者的一般情况允许下立即进行。否则,修补也可推迟12—24小时。

1、术时要点

新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉零乱,必须认清层次,游离直肠壁不必过多,括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合,因术前无肠道准备,伤口容易感染,修补直肠前壁时,第一层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,最主要的是第一针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示,缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线,先将括约肌提起,试其有无力量,将提肛肌缝合完毕,再缝合括约肌,由内向外缝合,便于操作,缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。

2、术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同。

①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT),1500单位;

②术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;

③每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;

④口服复方樟脑酊2毫升,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;

⑤如第五天仍不大便,可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;

⑥术后第5~7天伤口拆线。

(二)陈旧性裂伤修补术分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳,或者产后会阴撕裂未被发现,即成为陈旧性(Ⅲ度)裂伤,修补时间须待产后6个月后。

常用的手术修补方法有二种:

①分层法。

②粘膜瓣法,分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。

1、分层法

手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水,纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道,直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出,切开阴道壁前,可再用75%酒精消毒。

暴露手术野:铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧,修剪去剩余的疤痕组织。

分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁,以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠,游离面广,则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜,第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米,第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层,最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到,首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害,将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉,括约肌用2—3针中号丝线缝合,缝合括约肌可在步骤(7)以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛肌的缝合。对称缝合提肛肌。

以后依照阴道后壁修补术,注意建立会阴体。

2、粘膜瓣法

此法不需缝合直肠壁,感染机会较少,有其优点,如直肠缺损较宽,疤痕多,用分层法缝合张力大,影响伤口愈合,适用于直肠壁裂口较短的病例,如裂口长,为了遮盖裂口,翻下来的粘膜瓣亦需较长,则恐其远端的血液循环不够,步骤如下:

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置V字切口,形状如“半圆形”,切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方,以左手食指伸入阴道,大指在阴道内,用组织钳向外牵引阴道粘膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁,直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣过薄或穿孔,此步操作必须小心谨慎,如粘膜中部穿孔则前功尽弃,只能再改用分层法。

寻找并缝合肛门括约肌,缝合提肛肌等,以下步骤同分层法。

手术完了后,过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样,此时不宜将粘膜剪短,但可将粗糙面对合,术后粘膜可以回缩,偶有术后患者感到突出物不适,可在局部麻醉下切除。

3、注意事项 为了避免手术失败,必须注意下列事项:

①感染引起伤口裂开,手术野即在肛门周围,手术者常需一指伸入直肠做指示,因此术前肠道准备,术前直肠内塞入纱布,肛指伸出后换手套,随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围,缝合阴道壁前,伤口用消毒生理盐水冲洗一遍,如有出血或感染的可能性较大的患者,在缝合阴道壁时,可置橡皮条引流,保留48小时后抽出,

②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端,所以顶端的第一针和第二针缝合很重要,同时要游离足够的直肠面,以免缝线的张力过紧,

③由于裂伤时间已久,括约肌萎缩或形成疤痕组织,常可导致括约肌功能不佳,因此,术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌,以了解功能情况;术时于该处再次试验括约肌,如括约肌无法缝合时,必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合,必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合,以便有效地控制大便,

④术后虽然控制大便功能恢复,但外观上阴道口直连肛门,无会阴体,术时应注意缝合会阴体肌肉,可缝合二层,使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角

⑤在屡次修补失败的病例,可采取皮下切断肛门括约肌的方法,以避免伤口的张力和肌肉痉挛,一般在5点钟处进行切开,临床实践证明,此法效果良好。

4、术前准备

手术时间:阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行,有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗,并纠正贫血,手术时间选择在月经后,如术后即来月经容易造成伤口感染。修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑,每日4次,每次2g,琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用,可以预防感染并有利术后大便,如无琥珀酰磺胺噻唑 ,可口服链霉素每日1g,或新霉素每日1g。在近绝经期或绝经后妇女,可于术前一周开始给一少量雌激系,以改善阴道血液循环,使上皮生长,促进愈合。术前3日给无渣半流食,术前3日用0.25‰碘液冲洗阴道,每日二次,0.4‰高锰酸钾坐浴,每日2次,术前一日清洁灌肠。

5、术后处理

继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周,或服用链霉素或新霉素,继续服用少量雌激素一周,避免在一周内发生撤退性出血,继续无渣半流食5天。术后禁灌肠,术后5日如仍无大便,可给与轻泻剂,双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml,如大便仍干燥,可用橡皮导管滑润后,沿后壁插入直肠,注入油剂30ml,为了避免直肠内大便充塞,每日可作一次肛查(必须用大量滑润剂)。如阴道分泌物多,有臭味,表示阴道伤口有感染,可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道,一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴,以利伤口愈合。

6、复发后的修补

复发的原因多因组织支持不够,或因雌激素缺乏,蛋白质营养不够,贫血,慢性咳嗽而影响了愈合,术后加强会阴锻炼很重要,锻炼的方法主要是缩紧直肠,憋住大便,或在小便时突然缩紧以中断小便,如必须再次手术,一般须在3-6月后,以待炎症和感染的消失,也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进行治疗,以便提早手术时间。

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